陕西省医疗保险管理中心

关于做好省级医疗保险计算机网络管理和费用结算

有关问题的通知

省医保中心函【2009】3号

省级各参保单位、定点医疗机构、零售药店：

在各定点医疗机构和零售药店的支持和配合下，省级医疗保险计算机网络结算系统联网工作进展顺利，2009年1月1日零时起已正式开始运行。为做寿离婚了网络运行后省级参保职工的就医、购药和费用结算工作，现将有关事宜通知如下：

一、自2009年1月1日零时起，凡省级参保职工在定点医疗单位就医、购药时，需持有《陕西省省级机关事业单位职工医疗保险（IC）卡》，暂未领到IC卡的需持原省级机关事业单位职工医疗保险证。其就医、购药费用结算按照网络结算软件限定程序实行IC卡（或医疗保险诊疗证）管理。请各参保单位认真做好计算机网络程序变化后职工就医、购药的宣传和缴费工作。

二、省级医疗保险实行网络结算和IC卡（或医疗保险诊疗证）管理后，按照协议约定范围，参保职工在有关定点医疗机构发生的以下医疗费用，由省医保中心与各定点医疗机构挂帐结算：

1、参保职工在门诊就医、购药时，所发生的应由个人账户（IC卡）资金支付的医疗费用；

2、参保职工在门诊就医发生的符合门诊特殊检查、特殊治疗项目的费用，由统筹基金支付的部分；

3、门诊特殊慢性病和公务员门诊特殊疾病患者，在门诊特殊慢性病定点医疗机构所发生的医疗费用，应由统筹基金和公务员补助资金支付的部分；

4、住院患者所发生的医疗费用，按照结算办法规定应由统筹基金支付的费用；

5、住院患者所发生的医疗费用，按照政策规定，应由重大疾病补助基金支付的医疗费用；

6、住院患者所发生的医疗费用，按政策规定，应由公务员补助资金和医疗照顾人员补助资金支付的费用。

三、省级医疗保险实行网络结算和IC卡（或医疗保险诊疗证）管理后，按照协议约定范围，参保职工在定点零售药店发生的以下费用，由省医保中心与各慢性病定点零售药店挂账结算：

1、参保职工在定点零售药店购药时，所发生的应由个人账户（IC卡）资金支付的费用；

2、门诊特殊慢性病和公务员门诊特殊疾病患者，在门诊特殊慢性病定点零售药店购药所发生的符合规定的费用，应由统筹基金和公务员补助资金支付的部分；

3、肾移植术后服用抗排斥药患者，在定点零售药店所发生的费用，按规定应由统筹基金支付的部分。

四、省级计算机网络结算软件运行后，下列情况所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付：

1、凡未按要求持省级医疗保险IC卡（或医疗保险诊疗证）就医、购药的参保职工在医疗机构和药店所发生的费用，一律由参保职工自理，各定点医疗机构不得做挂账处理。

2、参保职工所持证件符合规定，但参保单位未按规定时间缴纳医疗保险费，结算系统暂停职工医疗待遇的，参保职工在定点医疗机构和药店就医、购药所发生的费用，各定点医疗机构不得做挂账处理。

按照陕政办发【2005】112号文件第十三条规定：“未按规定缴纳基本医疗保险费的，从次月起暂停该单位职工的基本医疗保险待遇。暂停期间所发生的医疗费，由单位和个人负担”。

五、各定点医疗机构和定点零售药店与省医疗保险管理中心进行费用结算，在网络运行初期，仍于每月15日前报送上月有关费用申请，2009年1月1日零时以后入院的患者暂按以下要求提供结算材料：

1、月度结算表（由结算系统自动生成）；

2、住院、门诊费用汇总表；

3、住院患者需提供结算发票正联；个人结算表（系统生成）；患者住院病例首页（复印件）。

4、门诊特检特治患者需提供结算发票正联；特检特治申请审批表、报告单、个人结算表；

5、门诊特殊慢性病和公务员特殊疾病患者就诊定点医疗机构、定点零售药店需提供患者结算发票正联（暂未领到IC卡的患者需由本人在发票正联上签字）、个人结算表；

6、门诊血液透析、腹膜透析患者需提供结算发票正联、个人结算表、治疗明细、处方；

7、门诊肿瘤放、化疗患者需提供结算发票正联、个人结算表、治疗明细、处方；

8、器官移植患者需提供结算发票正联、个人结算表、处方；

9、个人账户资金（IC卡）结算患者需提供发票正联、个人结算表。

六、2009年1月1日零时以前入院的患者其费用结算和材料报送仍按原规定执行。各医疗机构要做好费用结算衔接工作，不得催赶患者出院和中途结算。

七、因各种原因目前仍未联网的医疗机构，按照原所签住院协议约定服务范围受理的业务继续执行，其医疗费用结算在省医保中心所设的医院端口录入（或批量导入）患者有关医疗费用信息，纳入计算机结算管理。同时应尽快完成以下工作：

1、在省医保中心复制省级医疗保险计算机结算软件自行安装，在该软件中做好本院的三大目录对应工作，并将对应结果及时上报省医保中心确认。

2、需要从本院计算机系统批量导出数据，并导入省级医疗保险结算软件系统的医疗单位，应同时复制省级计算机结算软件信息导入的格式要求，按照要求从本院系统导出数据。

3、未联网的医疗机构在受理有关医疗服务业务时，应通过电话查询其患者医疗待遇享受情况。因未查询，而导致费用无法结算的，由医疗机构承担。

八、因停电、网络故障等原因，导致医疗机构无法及时与省医保中心进行数据交互的，医疗机构应电话告知省医保中心医疗管理部，经同意，可做好临时性妥善处理工作，允许医疗机构补录相关信息进行结算。

九、因定点医疗机构治疗设备故障等原因发生患者退费的，退费时间在缴费当月的由医疗机构直接在网上做退费处理，退费时间跨月的由患者在省医保中心做退费处理。

十、使用省级医疗保险计算机结算软件后，省医疗保险管理中心授权各医疗机构对享受公务员医疗补助和医疗照顾人员补助待遇的人员开展住院医疗费用补助业务，以此通知为准，按照住院医疗费用结算管理，作为2008年度协议补充事项，不再补签协议。

十一、省级医疗保险计算机结算软件运行后，2008年度以前省级医疗保险原个人账户资金使用的交通银行卡继续使用，2008年度门诊特殊慢性病医疗费用专用卡中剩余资金仍可继续使用，上述两项费用仍按照原结算办法由交通银行与各定点医疗单位结算。

2009年省级医疗保险个人账户卡资金实行IC卡管理，资金注入后由各医疗单位与省医保中心结算，其费用按照住院医疗费用结算管理，个人账户业务管理仍按原所签个人账户刷卡协议约定事项执行，不再补签和变更协议。

十二、省级医疗保险计算机结算软件的日常维护暂由省医疗保险管理中心负责。网络线路按照谁付费谁负责的原则，网络线路出现故障时，医疗机构应及时向中国电信10000号申告故障，并及时告知省医保中心医疗管理部，省医保中心将协调电信及时做出处理。由省医保中心提供部分网络运行设备的，设备在保修期内的维护由省医保中心负责，超过保修期的由医疗机构负责。

十三、省级医疗保险结算软件使用后，参保职工的医疗待遇与单位缴费挂钩，单位未按时缴费的职工医疗待遇将被暂停享受。对被暂停待遇享受的职工医疗单位应及时告知，由本人与所在单位联系解决单位缴费问题，单位不能协调解决的由本人现金结算。

十四、计算机网络系统的运行是提高医疗保险经办能力，为职工提供方便、快捷服务的关键，网络结算软件在运行过程中还有一个不断完善的过程，各参保职工和医疗单位在使用过程中，如遇有关问题，要积极妥善解决，并及时报省医疗保险管理中心医疗管理部。

二00九年一月五日