陕西省劳动和社会保障厅

关于调整省级机关事业单位医疗保险有关待遇

及结算标准的通知

陕劳社函[2007]367号

省级各参保单位、各定点医疗机构：

为提高参保人员的医疗保障待遇水平，根据省政府办公厅《关于印发〈陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险暂行办法〉的通知》（陕政办发[2005]112号）文件的有关规定，结合省级医疗保险制度的实际运行情况，现对省级机关事业单位人员医疗保险的有关待遇调整如下：

一、将重大疾病医疗补助的最高限额由原来的在一个参保年度内20万元，调整为在一个自然年度内25万元（指基本医疗统筹基金支付和重大疾病医疗补助两项支付之和的最高支付限额）。

二、将重度烧伤治疗纳入单病种定额结算范围，按照单病种定额结算的有关管理办法管理，每一住院人次按20000元的标准结算。

三、将宫腔镜检查纳入门诊特殊检查范围，按照门诊特殊检查的有关管理办法和结算标准执行。

四、凡与省医疗保险管理中心签订住院医疗服务协议的定点医疗机构，其年终费用决算实行定额和单病种定额相结合的决算办法。具体为：

1、参保人员在医疗机构发生的范围内医疗费用总额低于结算总定额90%的，按范围内实际发生的医疗费用总额结算；

2、参保人员在医疗机构发生的范围仙医疗费用总额在结算总定额90%—100%之间的，按总定额结算；

3、参保人员在医疗机构发生的范围内医疗费用总额超过结算总定额15%以内的，按总定额结算后，超出部分由医疗机构负担30%，统筹基金负担70%；

4、参保人员在医疗机构发生的范围内医疗费用总额超过结算总定额15%以上，在30%以内的，按总定额结算后，超出部分由医疗机构负担70%，统筹基金负担30%；

5、参保人员在医疗机构发生的范围内医疗费用总额超过结算总定额30%以上的，按总定额结算后，超出部分由医疗机构负担。

6、符合项目结算病种及恶性肿瘤等特殊情况的按项目结算，不决算。

五、本通知自2007年7月1日起执行。

二00七年六月二十九日