一、一般情况

（一）所申报病种近两年二级及以上定点医疗机构住院病历复印件（如住院病历为两年以上的，需再提供近两年两次及以上门诊病历及相关检查）；

（二）二级及以上定点医疗机构诊断证明书复印件（二年内）；

（三）相关检查、化验报告单复印件。

（四）西安市基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表（见附件）

二、其他情况

（一）对于五种门诊慢性病病种：儿童生长激素缺乏症、苯丙酮尿症、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、阿尔茨海默病，如患者无住院病历可提供近三年三次以上门诊（抢救）病历复印件、门诊相关检查报告单、化验单（原件）及需要持续用药治疗的证明材料进行申请。

（二）对于八种门诊慢性病病种：门诊恶性肿瘤放化疗、器官移植术后服用抗排斥药、门诊血液透析（含腹膜透析）、血友病患者门诊使用人凝血因子ＶⅢ等进行替代疗法治疗、慢性丙型肝炎门诊使用干扰素治疗、精神分裂症患者门诊使用帕利哌酮治疗、少年儿童生长激素缺乏症门诊使用重组人生长激素治疗及儿童苯丙酮尿症八种门诊特殊病种，在申请相对应的慢性病病种时可以简化材料，只需提供近期门诊特殊病种审批表或备案表及医院诊断证明书复印件。

（三）对于复审病种：可只提供近一年来二次及以上定点医疗机构门诊治疗病历、相关检查化验单（原件）及需要继续用药治疗的证明材料。